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自転車ご予約フォーム

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お客様詳細
お名前 [必須] 例）エイリン　太郎
お名前（フリガナ） [必須] 例）エイリン　タロウ
メールアドレス [必須] 例）info@cycle-eirin.com（半角英数）
ご住所 〒 -
都道府県
例）京都市西京区桂後水町1-1
お電話番号 [必須] - - 例）075-381-5205（半角数字）
商品詳細
ご購入品
＊防犯登録料 600円が別途必要となります。
損害補償ＴＳマーク（1,650円） 有　 無
※損害補償（ＴＳマーク）については、こちらのＵＲＬにて確認くださいませ。
http://www.pref.kyoto.jp/kotsuanzen/1299633072528.html
お支払合計額（自転車代金＋防犯登録料＋ＴＳマーク） 円
お受取について
受取希望店 [必須]
受取希望日時 [必須] 月　 日　 時ごろ
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  • ご予約の際に希望されたお受取日が変更となる場合は受取希望店まで直接ご連絡をお願いします。
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